Permohonan SIP kpd kadinkes . 3. 000,-); 6. Pas foto berwarna terbaru latar Merah ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Ida Hanifah, A. 01. 4. Kep. Dengan ini menyatakan benar-benar memiliki tempat praktek yang beralamat di Jl. Benediktus. Contoh Surat Pernyataan Tidak Mempunyai Npwp Suratmenyuratnet. Surat Rekomendasi dari IDI cabang Kota Bandung sesuai tempat praktik. pdf Untuk Nanti. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah; f. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK. docx. fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli; b. Pemohon, materai 6 ribu. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. 3. dan merupakan satu-satunya tempat praktik mandiri yang Saya miliki. SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK. Milono. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4 (empat ) lembar 6. Wahidin no 147, Medan. Surat Keterangan Memiliki Tempat Praktek(Baik Mandiri atau di Puskesmas/RS) (pdf) 8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung Nomor 74 Tahun. Penutup 5. b. Surat pernyataan domisili yang disahkan oleh desa, bagi yang alamat NIK tidak sesuai dengan alamat tempat tinggal; c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran. surat pernyataan memiliki tempat praktik; e. Indonesia ( KKI ) yang masih berlaku ( jumlah sesuai dgn tempat praktik ). Untitled. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Bandung/Surat Keterangan Domisili di Kota Bandung. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi sesuai tempat praktek. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas kefarmasian. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK. . Nama tempat praktek Alamat 2. Lampung Barat Tempat, Tanggal Lahir : Keputran, 05 Januari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : AKBID. Fotokopi KTP Dan Domisili (untuk KTP di luar Tangerang) (Asli) 5. Surat Ijin Praktik yang lama dan asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik : 14: Surat Keterangan Kerja kerjasama dengan Rumah Sakit Pendidikan/Wahana pendidikan yang lain (untuk PPDS/PPDGS). ,Apt. surat keterangan dari pFasilitas impinan Pelayanan Kesehatantempat Bidan akan berpraktik; e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. Si. 2. 22. Alamat : Jl. Surat Keterangan Memiliki Tempat Praktik. c. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (IKATWI) 7. : RSU. APOTIK PRISCA. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4(empat) lembar dengan latar merah. (4) Untuk mendapatkan SIPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2), Perawat harus melampirkan: a. Cikupaeun, Rt/Rw 02/05,Ds. Partner Sites Youtube to Mp3 Converter About Us This project started as a student project in 2014 and was presented in 2017. : 085245077421. I W. 2. Benar Mempunyai tempat praktek di Klinik Simpang Tiga jln. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar. Kecipir Komp. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN (Tiga Lembar Legalisir KFN) 7. SURAT_KETERANGAN_KERJA22. rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk; danSurat Pernyataan memiliki tempat praktik bagi praktik mandiri (bagi praktik di klinik RS dan sejenisnya), izin operasional fasilitas kesehatan (yang sudah berizin) 4. SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : NIP/NRK/NIK PTT : Alamat rumah : Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di : Tempat praktik ke. » Scan NPWP Pemohon. 122 Medan-Sumatera Utara. surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktikpelayanan Fisioterapi secar a mandiri; e. W. Surat pernyataan memiliki tempat praktik. null. Bagaimana Persyaratan SIP ? Persyaratan SIP terdapat pada UU No 29 Tahun 2009 Pasal 38. Surat Rekomendasi dari IDI cabang Kota Bandung sesuai tempat praktik. SURAT PERNYATAAN PRAKTIK MANDIRI. Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. Cigadung Selatan III no 82 RT. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 4 ( empat ) lembar. Tempat,tanggal lahir : Bandung/ 13 Desember 1986 Alamat Rumah : Komplek Graha Aman Mandiri Blok Pasya D9 Rt 05/05 Kel Saruni Kecamatan Majasari Pandeglang Banten. » Scan Surat Permohonan Praktik karena Perubahan klasifikasi Fasilitas Kesehatan. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama:Tempat/Tanggal lahir:Pendidikan: Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik di -----, Desa Pangke, Kecamatan Meral Kabupaten Karimun, Provinsi Kepulauan Riau. Gebrina Amanda. Lelogama, 18 Juli 2011 Mengetahui, Kepala Puskesmas Dokter Umum. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; e. 000) Scan IMB tempat Pratek bagi yang praktek mandiri *Semua Dokumen Yang diScan Harus Dokumen yang ASLI. 13 Contoh Surat Izin Kerja Kuliah Siap Pakai Terbaru 2019 Samlaga. Form Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi. surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan. EndangWulanSari. Erna Lasabuda. c. Contoh Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Mandiri. 0% 0% found this document useful, Mark this document as useful. RAJA ALFIAN IRAWANSurat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik; Surat Rekomendasi Organisasi Profesi Cabang Sidoarjo;. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi. fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga) g. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi 7. Walikota Surakarta. Ahmad Faris Adli 3. SIPP masih berlaku apabila: STR masih berlaku; dan; Perawat berpraktik di tempat sebagaimana tercantum dalam SIPP. DAN APOTEK LAIN. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : dr. surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri; e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi (untuk apoteker pemilik sarana) atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian, distribusi atau. Jend. -Pihak Pemilik Modal/Investor adalah Badan Hukum atau perorangan yang menguasai dan/atau. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik; d. STR yang dilegalisir konsil kedokteran. Tempat praktik : Apotek Delta Farma Alamat praktik : Jl. *Semua syarat dilampirkan dalam file format PDF dan di upload pada saat mengisi formulir pengajuan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan. Surat Rekomendasi dari IDI cabang Kota Bandung sesuai tempat praktik. Surat Izin dari pimpinan instansi/ sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayana kesehatan yang ditunjuk pemerintah. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana pelayanan kesehatan atau Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan; 9. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama:-Tempat dan Tanggal Lahir:-Alamat:-Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya telah mempunyai tempat praktek profesi di Apotek . Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama: CRISTIYANI. 2. Farm. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; 4. drg. Kep. LAMPIRAN KPR SSB 2020. Siti Zuhroh : 24. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI Yang bertandatangan di bawah ini , Nama Lengkap : Tempat dan Tgl Lahir : Alamat Rumah : Telepon : Nomor Handphone : E-mail : No. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya d. Contoh Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Mandiri. 3. Surat klinik keterangan kosong bekasi nusagates Cara membuat surat izin komunitas. id Change Language Ubah Bahasa. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPA. sadar tanpa paksaan dari siapapun. Perawat yang memiliki Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Namun pada 2019 lalu, terbit Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan UU Keperawatan. Masa berlaku STRA sampai : 22 Januari 2023. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian. Memiliki surat pernyataan tempat praktik, atau surat keterangan dari tempat pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktik. Upload Salinan 1, 2 atau 3 yang digunakan utk pengajuan SIP, sesuaikan dengan urutan pengajuan di Data SIP. Menyatakan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktek yang berlokasi di Puskesmas Lelogama, Kecamatan Amfoang Selatan, Kabupaten Kupang. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya 6. Alamat. 3. Penerbitan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Persyaratan. Surat Tanda Registrasi (STR) asli. surat rekomendasi dari organisasi protesi, sesuai tempat praktik; d. Login. Yang bertandatangan dibawah ini Nama Lengkap : Deden Arditia Nurjaman S. 2. Surat Persetujuan Atasan Langsung/Pemilik Sarana; f. Bagikan. Surat pernyataan memiliki tempat praktik; d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi. docx Free in pdf format. c) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk praktik mandiri) atau surat keterangan dari sarana kesehatan dan surat pernyataan kesediaan praktik (Untuk Praktik di sarana kesehatan); d) Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik; e) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar; f) Surat persetujuan dari atasan. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; e. Telepon . STRA: Masa berlaku STRA sampai: Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada : Nama Fasilitas Kefarmasian: Alamat: Untuk berpaktik sebagai: Apoteker Penanggung Jawab Produksia. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat. 000,-). Bojonegoro. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Telp/ HP : Menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktek perawat di : Dengan alamat : Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter. docx. Penggilingan Kec. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi (untuk apoteker pemilik sarana) atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian, distribusi atau produksi 8. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama:-Tempat dan Tanggal Lahir:-Alamat:-Dengan ini. Formulir Pendukung Dokter Spesialis Perorangan. Embed. Modul kuliah pelayanan kefarmasian apoteker. md. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi Cabang Sidoarjo. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) Kota. b. Surat Rekomendasi yang asli dari Ikatan Apoteker Indonesia Kota Bandung dilengkapi hari dan jam praktik 5. MEMATUHI KODE ETIK DAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK. Surat Ijin Praktek Dokter Gigi Pelayanan Terpadu Satu Pintu Ptsp. SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK. Formulir Pendukung_dokter Umum Perorangan Dan Pj (2) Laila Nur Fauziah. 8. 6 935. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di sarana / fasilitas pelayanan kesehatan atau praktik mandiri (bermaterai 10. 3. SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK. h. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik; 8. 016 RW 008 Desa Cijengkol Kecamatan Serangpanjang Kabupaten Subang Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPA. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik; c. surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat ) lembar dengan latar merah 6. Tegaltemu kaja, Ds. Tempat Praktik 1 : Puskesmas Siantan Selatan. b. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS. Form Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Diketahui Kepala Institusi. Surat pernyataan ini diperlukan agar segala macam tindakan yang dilakukannya di kemudian hari dapat dipertanggungjawabkan. Surat Tanda Registrasi (STR) asli. Jenis Kelamin : Laki Laki. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar. Surat izin atasan (untuk SIP ke 2 / 3 dengan SIP 1 di instansi pemerintah / ada ikatan kontrak) 17. Zulaikhatiniswa TTL : Nusa Bakti, 15 Juli 1991 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Desa Nusa Bakti Rt 001 Rw 002 Kec. 008 Kel. Daga NIP. Contoh Surat Pernyataan Tidak Mempunyai Npwp Suratmenyuratnet. Jl. Novi Hartatiningsih. 2. 3. Tempat dan tanggal pembuatan surat 6. Lolos butuh (untuk apoteker yang baru menyelesaikan pendidikan/pindahan dari provinsi/kabupaten lain). (surat pengantar/rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat yg menyatakan belum berpraktik di tempat tersebut bagi. Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP ) Kepada Yth : Kepala DPMPTSP Kota.